Как проводят простатэктомию и показания к операции

Простата — важнейшая железа мужского организма. От её правильного функционирования зависит репродуктивная способность мужчины, работа всей мочеполовой системы, гормональный фон организма. Некоторые патологии, протекающие в предстательной железе, приводят к необходимости ее удаления. Радикальная простатэктомия показана при тяжёлых заболеваниях, когда другие способы лечения оказываются не эффективными.

Показания

Чаще всего простатэктомия показана мужчинам со злокачественными новообразованиями предстательной железы. Реже оперативное иссечение органа назначается в случаях доброкачественного разрастания тканей, то есть при аденоме простаты. Гиперплазия служит поводом для удаления предстательной железы, когда процесс принимает обширные формы, нарушая работу мочеполовой системы, а иные методы лечения не оказывают необходимого эффекта. Кроме того, простатэктомия может быть назначена при остром гнойном протекании простатита, когда процесс может привести к сепсису и смерти пациента.

Также операция назначается при:

• тяжёлых случаях фиброза предстательной железы;
• диагностировании наличия камней в протоках предстательной железы;
• остром протекании мочекаменной болезни.

Простатэктомия — радикальная операция, требующая взвешенной оценки всех факторов, и принятия решения на основании вероятности угрозы жизни пациента или значительного снижения её качества.

Противопоказания

Простатэктомия не проводится, если есть какие-либо противопоказания:

• общее состояние здоровья пациента, которое не позволяет провести операцию;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• индивидуальные особенности организма;
• возраст старше семидесяти лет;
• острая почечная и печеночная недостаточность;
• патологии сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
• острая дыхательная недостаточность;
• неспособность пациента перенести общую анестезию (пациенты в очень пожилом возрасте или имеющие тяжёлые заболевания могут не перенести наркоз).

Диагностика перед операцией

Перед тем как назначить хирургическое лечение, пациенту проводят множество исследований:

• лабораторные анализы мочи, крови и секреторной жидкости;
• определение уровня простатоспецифического антигена;
• ультразвуковое исследование трансректальным методом;
• магнитно-резонансная и компьютерная томография.
• для подтверждения наличия раковых клеток в области патологического процесса — пункция;
• если есть подозрения, что злокачественное новообразование метастазирует — ультразвуковое или рентгенологическое исследование области живота и грудины.

Подготовка

• За 12 часов до операции проводится очистительная клизма. Это необходимо для предупреждения обсеменения и загрязнения оперативного доступа.
• Т.к. в момент анестезии могут появляться тошнота и рвота, то больному назначается голодная диета.
• Проводится удаление волосяного покрова в месте операции, в зависимости от точки доступа.
• Непосредственно перед самой радикальной простатэктомией назначаются системные широкого спектра антибиотики и анальгетики.

Открытая простатэктомия

Это обычная полостная операция, в ходе которой хирург делает надрез на коже и иссекает поражённый орган при помощи скальпеля. Такой метод удаления предстательной железы имеет, в свою очередь, две разновидности.

1. Если надрез делается в нижней части живота, эта операция называется позадилонная простатэктомия. Этот метод открытой простатэктомии применяют, когда у пациента есть показания к удалению прилегающих лимфоузлов. Если хирург повредит нервные ткани или мочевой пузырь в ходе оперативного вмешательства, последствия могут быть очень серьёзными. У таких пациентов наблюдается энурез, расстройства мочесиспускания и эректильная дисфункция. После такой операции пациент восстанавливается довольно продолжительное время.
2. Иногда хирург осуществляет доступ к простате, делая надрез в области промежности. Такой метод носит название промежностная простатэктомия. Выполнение этого способа осуществляется несколько реже. Его применяют, когда пациенту не показано удаление вместе с предстательной железой прилегающих лимфоузлов. В процессе оперативного вмешательства таким способом увеличивается вероятность повреждения нервных волокон. Однако этот метод менее травматичен, и реабилитация проходит значительно быстрее.

Сегодня полостные операции применяются всё реже, уступая место более современным, эффективным методикам удаления предстательной железы. Среди плюсов этого способа можно назвать относительную дешевизну и доступность в большинстве российских больниц ввиду отсутствия недостатка специалистов и оборудования.

Однако минусов у простатэктомии открытым методом немало:

• болезненный процесс, сопровождающийся значительными кровопотерями;
• высокая вероятность развития осложнений, инфицирования соседних органов;
• эректильная дисфункция, импотенция и расстройства механизма мочеиспускания как осложнения;
• довольно продолжительный срок реабилитации.

Точка доступа

В зависимости от точки доступа выделяют два вида радикальной простатэктомии:

Малоинвазивные вмешательства

Существует два вида малоинвазивных операций на простате — лапароскопическая и робот-ассистированная.

Лапароскопическая операция

Лапароскопическая простатэктомия ыыполняется с использованием специального медицинского прибора — лапарскопа. Такой метод отличается малой травматичностью, хирург осуществляет всего несколько небольших надрезов для введения хирургического прибора. Ход операции контролируется при помощи видеокамеры, закреплённой на лапароскопе. Реабилитация занимает очень небольшое время, в среднем неделю.

Лапароскопия хорошо переносится пациентами. Кровопотери незначительны, а риск развития осложнений минимален.

Операции с помощью робота

Роботическая простатэктомия — это передовой на сегодняшний день метод. Он осуществляется при помощи роботической хирургической системы Да Винчи. По сути, это усовершенствованный лапароскопический метод, только выполняемый не руками хирурга, а специальными роботами-манипуляторами. То есть робот-ассистированная простатэктомия имеет все преимущества лапароскопического способа удаления простаты.

Помимо этого метод имеет такие плюсы, как возможность контроля за трёхмерной проекцией операционного поля и используемых инструментов, заменяющих руки и глаза хирурга. При таком методе оперативного вмешательства можно использовать сразу несколько роботов-манипуляторов, выполняющих дополняющие друг друга движения, и такая возможность намного превышает возможности двух человеческих рук. После извлечения поражённого органа роботы устанавливают анастозмоз между мочеиспускательным каналом и мочевым пузырём.

При проведении операции с помощью роботической системы почти никогда не затрагиваются нервные волокна, расположенные в непосредственной близости от предстательной железы.

Нервосберегающая простатэктомия направлена на сохранение эректильной функции мужчины. Исход операции определяется:

• возрастным критерием пациента;
• силой эрекции до оперативного вмешательства;
• квалификацией хирурга;
• потенциальной возможностью сохранить нервно-сосудистый пучок у конкретного пациента.

Длительность робот-ассистированной и лапароскопической операции сопоставима с открытыми полостными операциями, но восстановительный период длится намного меньше за счёт малоинвазивного вмешательства и незначительной кровопотери (до 300 мл). Все операции по удалению простаты длятся в зависимости от сложности, массы тела пациента, размеров железы, анатомической формы малого таза и наличия патологических изменений в брюшной полости в результате заболеваний или предыдущих оперативных вмешательств, от двух до четырёх часов.

Последствия малоинвазивных операций

Специалисты центров, занимающихся проведением робот-ассистированных операций, утверждают, что возможность развития осложнений и последствий в результате простатэктомии сопоставима с традиционными полостными хирургическими вмешательствами. Осложнения могут возникнуть в ходе и после любой операции. Примерно у одного пациента из ста ситуация настолько сложная, что во время осуществления робот-ассистированного вмешательства необходимо непосредственное участие хирурга, операция становится лапароскопической, а в некоторых случаях и открытой.

• Недержание мочи после простатэктомии, проводимой посредством роботической системы, наблюдается примерно у той же части пациентов, однако характер имеет временный.
• Эректильная дисфункция также наблюдается у пациентов, даже если используется нервосберегающее лечение. Многие урологи назначают своим пациентам препараты, содержащие ингибиторы ФДЭ, такие, как Сиалис или Виагра. Отзывы пациентов свидетельствуют, что эти медикаментозные средства помогают, но их эффект ограничивается временем воздействия дозы препарата, и не помогает восстановиться естественной эректильной функции.

Возможные осложнения

Любое оперативное вмешательство не проходит бесследно. Осложнения после простатэктомии возможны, и о них врач всегда предупреждает пациентов.

1. Есть вероятность развития лимфоцеле — образований из лимфатической жидкости внушительных размеров, образующихся при нарушении оттока лимфы. Примерно в течение месяца после операции лимфоток нормализуется и лимфатические образования могут рассосаться. Если лимфостаз не проходит, может потребоваться новое оперативное вмешательство для их удаления.
2. При повреждении крупного лимфатического сосуда в ходе операции возможна лимфорея, то есть истечение лимфы в полость, расположенную рядом с повреждением.
3. Расстройства механизма мочеиспускания являются достаточно частым последствием оперативных вмешательств на простате, и отмечаются примерно у трети пациентов. Это явление в большинстве случаев преходящее, и со временем мочеиспускание налаживается, однако в течение некоторого периода пациенту придётся использовать катетер и мочевой приёмник.
4. Мочекишечные свищи также являются серьезными последствиями после позадилонной и промежностной простатэктомии. Встречается крайне редко т.к. это осложнение возникает только в случае грубых ошибок в ходе операции. Для лечения проводится фистулопластики.
5. Стриктура уретры — это сужение просвета мочеиспускательного канала в связи с травматизацией его в ходе операции или рубцевания. Результатом является затруднение при мочеиспускании. Требует профессионального вмешательства: бужирование, уретростомия, стентирование или открытая операция.
6. Развитие грыжи в области между мочевым пузырём и уретрой.
7. Примерно в 70% случаев у пациентов наблюдается эректильная дисфункция.

Если простатэктомия осуществляется по поводу онкологии, то одним из вероятных осложнений является рецидив заболевания. Контроль уровня ПСА после простатэктомии осуществляется регулярно, раз в три месяца. Сразу после удаления опухоли он стремится к нулю. При увеличении уровня ПСА оценивается динамика его роста, если она стабильна, значит, имеет место рецидив. Может потребоваться дальнейшее лечение. Если рост аномальных клеток возобновился, врач может порекомендовать облучение, химиотерапию. Одним из популярных методов лечения рака является брахитерапия. Такое лечение предполагает облучение опухоли источником радиации, внедрённым непосредственно в поражённую область.

Реабилитационный период

Сразу после завершения операции пациента помещают в реанимационное отделение. После пробуждения от наркоза оценивается стабильность дыхания и работы сердца, других жизненных показателей. Если всё в порядке, пациента переводят в обычную палату.

После радикальной простатэктомии реабилитация может длится от 1 до 3 недель. Время восстановления будет варьировать от применяемой точки доступа, а также наличия или отсутствия осложнений.

1. Наиболее важным этапом в восстановлении является нормализация функционирования мочевого пузыря. Для контроля мочеотделения ставится мягкий катетер Филея. Контроль может длиться от 2 недели и более.
2. Послеоперационные боли купируются анальгетиками и стероидными противовоспалительными средствами. Однако их применяют с осторожностью т.к. они имеют иммунодепрессивное действие.
3. Для профилактики инфекций используются антимикробные препараты с широким спектром действия.
4. Если во время операции были сбои в работе сердечно-сосудистой или мочевыделительной системы, то по ситуации применяются гипертензивные средства, мочегонные, нефропротекторные.
5. Снятие швов происходит на 7-14 день в зависимости от скорости регенерации тканей. Физическая активность допускается только через 2 месяца с применением специального бандажа.
6. При удалении нервного пучка или его травмировании могут нарушаться функции мочеиспускания и эрекции.

Врачи рекомендуют оставаться под наблюдением медиков не менее недели (при малоинвазивных методах вмешательства). Однако в некоторых случаях выписка пациента может быть произведена уже на следующий день.

В период восстановления пациент должен строго придерживаться назначений и рекомендаций лечащего врача. Необходимо продолжать курс приёма антибиотиков и других препаратов. Это поможет ускорить выздоровление и уменьшить риск осложнений.

Советы и запреты

Для предупреждения развития послеоперационных осложнений рекомендуется:

• не поднимать тяжести и не подвергать организм чрезмерным физическим нагрузкам в период до полугода или дольше;
• много гулять и не допускать долгого пребывания в одной позе, особенно лежачем или сидячем положении;
• возобновлять упражнения в спортзале только с разрешения лечащего врача;
• не управлять транспортным средством в течение двух недель после хирургического вмешательства.
• придерживаться некоторых ограничений в питании. Диета предполагает исключение продуктов, которые могут спровоцировать запор, а также пищи, раздражающей слизистую кишечника; следует отказаться от продуктов, содержащих большие количества клетчатки на период двух или трёх недель после операции.
• в целях предотвращения сужения мочеиспускательного канала — пить больше жидкости.

Восстановление эрекции после операции простатэктомии отмечается примерно у половины пациентов. В эту группу пациентов попадают по большей части люди среднего и молодого возраста, не имевшие проблем с эректильной функцией до болезни. По данным медицинской статистики восстанавливается эрекция в среднем около двух лет. Этот процесс связан с медленной регенерацией нервных волокон. Секс возможен уже через три месяца после операции.

Перед тем, как планировать первый сексуальный контакт после простатэктомии, следует проконсультироваться с врачом. Специалисты рекомендуют выполнять для скорейшей реабилитации комплекс специальных упражнений Кегеля, которые воздействуют на мышцы промежности.

Уровень ПСА после радикальной простатэктомии

ПСА — это простатспецифические антитела на клетки раковой опухоли, которые являются своеобразным антигеном (а точнее белки входящие в состав этих клеток). ПСА резко начинает вырабатываться клетками предстательной железы при активном росте рака, что проявляется повышением показателей лабораторных исследований.

Уровень ПСА после радикальной простатэктомии может увеличиваться при половом акте с семяизвержением, массаже предстательной железы, УЗИ, инвазионном вмешательстве, травме в районе простаты. Лабораторный анализ с такими показаниями не может подтверждать биохимический рецидив. Для уточнения необходим повторный анализ уровня ПСА.

Также, если при исследовании биопсии в наружном крае макропрепарата обнаружены раковые клетки, то это считается положительным хирургическим краем.

Лечение послеоперационных осложнений

При появлении осложнений в ходе реабилитации врач может назначить следующее лечение.

При поражении мочевой системы

Причиной недержания мочи после радикальной простатэктомии является нарушение функции нервных окончаний, которые в норме регулируют мочеиспускание. Таким образом моча выделяется бесконтрольно.
Чаще всего энурез наблюдается после радикальной позадилонной простатэктомии (т.к. именно при этом доступе наиболее часто травмируется нервное сплетение), а также на фоне послеоперационной лучевой терапии.

Основные принципы лечения недержания мочи:

При нарушении половой функции

Восстановление эректильной функции после радикальной простатэктомии длится около двух лет. Успех восстановления зависит от ряда факторов: возраста пациента, степень повреждения нервных окончаний и нервов, а также не маловажен оптимизм.

• Для восстановления потенции рекомендуется достаточно часто и регулярно заниматься сексом. Это способствует налаживанию прохождения нервного импульса. Также в комплекс реабилитационных действий входят упражнения Кегеля.
• Необходима и медикаментозная составляющая лечения эректильной дисфункции, которая представляет собой применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (на рынке представлены следующие препараты: Силденафил, Варденафил, Тадалафил, Уденафил и т.п.). Применение медикаментов основа реабилитации после радикальной простатэктомии.
• При неэффективности медикаментозных препаратов в таблетированной форме для восстановления эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии могут применяться интракавернозные инъекции Алпростадила. Эффективность восстановления этой методики составляет 70-80%.
• Также в комплекс терапии половой дисфункции может входить применение вакуумных эрекционных устройств (обеспечивает приток крови в кавернозные тела за счет применения отрицательного давления), интрауретральные суппозитории (механизм действия основан на релаксации мышц), внедрение имплантатов (применяется при неэффективности консервативных методов), вибростимуляция.
• При восстановлении эректильной функции также важно не забывать о психологической стороне проблемы, с которой поможет справиться регулярное посещение психолога.

Прогноз

Прогноз и продолжительность жизни после операции зависят от множества факторов: общего состояния пациента, стадии и формы заболевания, соблюдения послеоперационных рекомендаций.

В целом, при раке предстательной железы простатэктомия даёт гораздо меньшее количество рецидивов в пятилетнем периоде, чем брахитерапия и наружное облучение. В течение пяти лет выживаемость стремится к абсолютному значению, в течение десяти лет этот показатель колеблется в пределах 70-90 %. Смертность в десятилетний период обусловлена возрастом пациентов, а также формой и стадией рака, который оперировался. Статистика свидетельствует о том, что три четверти пациентов вполне довольны перенесенной операцией и качеством своей жизни после неё.